联系人

张利仙

联络电话

67525628

人员编制

26

实有人数

27

职能职责概述

宜良县医疗保障局负责全县城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险的参保管理工作；负责全县基本医疗保险基金、大病补充医疗保险基金以及其它医保补助资金的筹集工作；负责城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病待遇，城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病、特殊疾病待遇、医疗救助的审核办理工作；负责全县离休干部以及其他特殊医疗照顾人员医疗费用的审核、结算和拨付工作负责医疗机构和零售药店医保签约联网初审工作；负责医保协议定点医疗机构、定点零售药店医疗保险费用的审核、结算、支付和监管工作；负责药品和医疗服务价格管理工作。

年度主要

工作内容

1.一是凝心聚力讲政治，筑牢思想根基。积极推动机关党建高质量发展，坚持“第一议题”学习制度，全年召开宜良县医疗保障局党组会21次，党组理论学习中心组学习8次，重点加强了对习近平新时代中国特色社会主义思想以及党的二十大和二十届三中、四中全会精神的学思践悟，引导党员干部干事创业、履职尽责，积极投身到医保服务高质量发展事业中去；二是严字当头明规矩，扛牢廉政建设责任。深入学习贯彻中央八项规定精神，组织党员干部认真学习中央八项规定及其实施细则和省、市、县的贯彻落实意见精神，准确把握原文原理、深刻领会精髓要义，明确“标尺”、划定“红线”。坚持学做结合、注重实效，一体推进学查改，宜良县医疗保障局党组班子、领导干部、关键岗位、年轻干部积极查摆问题，制定整改措施、明确完成时限，推进问题整改。开展学习教育专项整治，整改问题2个，分别是提升服务意识和整治违规饮酒问题；三是全面从严治党抓落实，狠抓作风建设。落实全面从严治党主体责任，定期专题研究党风廉政建设工作，紧盯薄弱环节和风险点，认真梳理排查岗位风险，分类施策建立健全防控措施。扎实开展纪律作风整顿活动，组织党员干部深入学习研讨，认真查摆存在问题，积极推动问题解决，努力营造讲学习、讲思考、讲负责、讲落实、讲严谨、讲规范的浓厚氛围。

2.始终坚持全民参保和人人享有医疗保障的目标。一是积极落实国家和省、市有关医疗保险政策法规，积极构建适应宜良经济发展水平和覆盖城乡，多层次、全覆盖、一体化的医疗保险体系，健全完善城乡医疗保险依法参保的相关法规，全力推进实施医疗保险全民参保计划。2025年，全县城乡基本医疗保险参保人数达32.66万人，其中城镇职工参保人数2.71万人，城乡居民29.95万人。基本医疗保险参保覆盖率达到99.45%以上；二是县委县政府重视，高位推动。县委、县政府主要领导对我县“全民参保”工作高度重视，县分管领导亲自研究部署、协调推进、上阵督导，先后主持召开征缴工作动员会、推进会、调度会，并多次现场解决难点、堵点、痛点问题，保证了征缴工作的高位推进、高效落实；三是发挥主体作用。宜良县医疗保障局提前召开专题会议，研究谋划征缴准备工作，第一时间成立了工作小组分包到各乡镇（街道），形成了全体上阵、网格管理、合力攻坚的良好态势，进一步掀起了征缴工作高潮；四是发挥网底作用。各乡镇（街道）多次召开会议，研究落实本辖区参保情况，对落后村进行专题调度、责任落实、解决问题，找问题、剖原因、想对策，特别是对思想犹豫、等待观望、参保意愿不明确人员，进行政策宣传“点对点”、思想引导“一对一”、参保动员落实到位；五是建台账摸底数。为避免重复参保、身份信息错误等问题，对全县的户籍人口数、常住人口数和历年未参保等数据进行“逐一筛查”，“清洗”剔除了死亡、失踪、缺失等“僵尸”数据，维护了迁出、迁入、转移等“流动”信息。同时将清洗后的数据与县、乡、村数据进行逐一核实，并与相关部门数据进行详细比对，建立覆盖乡镇、精确到村的县、乡、村三级数据台账，将全县8个乡镇、113个村（社区）都纳入了“一人一档”参保信息管理平台，构建了“数字化＋网格化”的新模式；六是进一步发挥医保扶贫托底保障功能，立足医疗保障化解疾病费用负担的职责，加强与扶贫、民政、税务、财政部门的协调联动，实现参保信息实时推送和共享，坚决做到建档立卡贫困人口参保动态清零。2025年，全县建档立卡脱贫人口已100%参加了医疗保险（包含大病保险）。

3.扎实开展医保基金管理突出问题专项整治活动。召开专题会议积极安排部署，成立专项整治工作专班，定期进行会议推进，开展医疗机构自查自纠，加强两定机构依法合规使用医保基金意识，强化定点经办规范化建设。一是2025年全县共发现“两定机构”问题288个，系统内部问题30个；现场检查定点医药机构152家，协议处理69家，行政处罚6家，挽回医保基金损失1670217元；总结典型案例9例、为民办实事22例。开展日常病历审核及智能审核工作。二是每月对定点医疗机构的住院病历，特别是重点医院、重点科室采取随机抽取（抽取率不低于5％），对独立定点医疗机构病历进行100%全覆盖审核，做到病历审核应审尽审。2025年全年抽审病历7654份，拒付不合理费用683918元；三是建立和完善“两定机构”内部管理机制54项，医保经办机制5项。

4.稳步推进医疗保障工作改革创新。持续推进DRG付费管理。进一步规范推进基本医疗保险支付方式改革工作流程管理，建立医保数据工作组，对医保数据进行及时有效分析，完善月告知、季公布、年通报相关工作制度；加大DRG付费知识培训力度，对病案首页填写规范流程、医保结算清单、昆明市2025年医疗保险CHS-DRG付费结算办法和绩效考核评价办法等相关知识进行培训，持续提升DRG付费机制运行质效与精细化管理水平。

5.医疗保障各项服务职能不断完善。一是开展全县村（社区）医保经办全覆盖工作。目前，完成131台“村村通”医保终端设备部署，全面覆盖辖区内8家乡镇（街道）卫生院、113 家村卫生室及10家村（社区），通过医保专网实现乡村两级医保服务网络互联互通。依托 “村村通” 终端设备，村民在家门口即可办理16 项医保信息查询业务和4 项高频服务事项，真正实现 “刷脸结算”“扫码办业务” 的便捷服务。截至年底，已有73.48万人次通过 “刷脸”“扫码” 方式完成就医费用结算，累计办理各类医保公共服务2万余次，有效解决了农村群众 “看病远、办事难” 的问题；二是持续深化医保业务“一网通办”和“一窗通办”改革，以优化办事流程、简化办事材料、减少办事成本为目标，推行“一窗受理，并联审批”政务服务模式，降低企业和参保职工办理政务服务事项的时间成本。通过接收数据办理业务的方式，医保牵头的“参保关系转移接续一件事”、与人社部门联办“退休一件事”、与卫健部门联办“新生儿出生一件事”等，简化业务办理流程，实现联办事项高效办理，大幅提升群众和企业的满意度、获得感大力推行医保服务便民利民措施，进一步优化流程、简化材料、缩短办理时限；三是持续推进优化营商环境工作，积极推行医保参保业务网厅办理，采取网厅为主、多维服务的运行模式，受到广大参保企业的好评；在医保服务窗口摆放服务事项二维码，办事群众通过扫描对应二维码即可查询到事项的办理流程和所需资料等，实现一次性告知。

年度部门（单位）总运行情况及取得的成绩

1.2025年基本医疗保险参保覆盖率达99.45%以上，该项指标已实现并长期保持。

2.2025年医疗保障政务服务事项窗口可办率已达100%，该项指标已实现并长期保持。

3.保障程度指标完成情况。一是2025年宜良县职工医保政策范围内住院报销比例91.6%，比2020年80%左右提高11.6%；二是2025年宜良县居民医保政策范围内住院报销比例70.24%，比2020年平均67.56%提高2.68%；三是2025年重点救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例80.02%，与2020年平均70%左右提高了10.02%；四是 2025年宜良县居民大病补充保险政策范围内基金支付比例68.4%，达到了预期目标不低于60%。宜良县待遇保障公平适度、保持稳定。

4.精细管理指标完成情况。一是实行按疾病诊断相关分组付费和按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例 86.89%，已实现2025年达到 70%预期目标；二是2025年宜良县药品集中带量采购品种612个，已实现2025年国家和省级药品集中带量采购达500个品种以上目标。

5.优质服务指标完成情况。一是2025年住院费用跨省直接结算率90%，已实现到 2025年70%的预期目标；二是2025年宜良县医疗保障政务服务事项线上可办率95%，已实现到2025年80%的预期目标。

二、部门（单位）收支情况

年度收入情况（万元）

机构名称

收入合计

其中：

上年结转

公共财政拨款

政府基金拨款

纳入专户管理的非税收入拨款

其他收入

局机关及二级机构汇总

1022.9

2.59

1016.47

3.81

0.03

1.局机关

1022.9

2.59

1016.47

3.81

0.03

2.二级机构1

3.二级机构2

部门（单位）年度支出和结余情况（万元）

机构名称

支出合计

其中：

结余

基本支出

其中：

项目支出

人员支出

公用支出

局机关及二级机构汇总

1020.3

962.27

925.07

37.21

58.00

1.局机关

1020.3

962.27

925.07

37.21

58.00

2.二级机构1

3.二级机构2

机构名称

“三公”经费

合计

其中：

公务接待费

公务用车运维费

公务用车购置费

因公出国费

会议费

局机关及二级机构汇总

0

0

0

0

0

0

1.局机关

0

0

0

0

0

0

2.二级机构1

3.二级机构2

机构名称

固定资产

合计

其中：

其他

在用固定资产

出租固定资产

局机关及二级机构汇总

19.93

19.93

1.局机关

19.93

19.93

2.二级机构1

3.二级机构2

三、部门（单位）整体支出绩效自评情况

整体支出绩效定性目标及实施计划完成情况

预期目标

实际完成

2025年昆明市医疗保障局下达我县参加基本医疗保险参保人数为32.84万人。

2025年宜良县基本医疗保险参保人数32.66万人。

整体支出绩效定量目标及实施计划完成情况

评价内容

绩效内容

绩效

目标值

完成情况

产出目标

质量指标

参加基本医疗保险参保人数

32.84万 人

32.66万人

数量指标

参加基本医疗保险参保人数

32.84万 人

32.66万人

时效指标

99.45%

99.45%

成本指标

实现资金的最大化利用

效益目标

（预期实现的效益）

社会效益

维护社会稳定

帮助更多的解决看病贵的问题

经济效益

使更多的看得起病

生态效益

绿色环保

社会公众或服务对象满意度

社会公众及服务对象满意度

满意

满意

绩效自评综合得分

100

评价等次

优

四、评价人员

姓 名

职务/职称

单 位

签 字

韦怡

局长

宜良县医疗保障局

史芸逢

办公室主任

宜良县医疗保障局

张玲

中心主任

宜良县医疗保障局

缪丽梅

财务科科长

宜良县医疗保障局

评价组组长（签字）：

属实，拟同意申报。

                                                                2025年5月7日

部门（单位）意见：

部门（单位）负责人（签字）：                                                          

2025 年5月7日