宜良县高**房屋修缮

“7.31”高处坠落事故调查报告

2025年7月31日上午11时16分许，高**在为昆明东昇冶化有限公司房屋修缮更换大造粒车间、球磨车间、成品库、磷石膏大棚等项目中，临时改变工作计划对原四车间（也叫原硫磺库房）仓库屋顶石棉瓦自行进行更换，更换作业过程中石棉瓦因受力破碎导致发生一起致1人死亡的高处坠落事故。

事故发生后，县委、县政府主要领导高度重视，指派相关部门人员迅速赶到事故现场进行事故应急处置，县政府授权由县应急局牵头组织县委宣传部、县总工会、县公安局、县人社局、县民政局、县科工信局、县住建局、匡远街道办事处成立事故调查组，开展事故调查，查明事故原因,邀请县纪委县监委对事故调查工作进行全程监督。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）, 事故调查组根据“四不放过”的原则，调查组经过现场勘验、调查取证、综合分析，现已查明事故原因，认定事故性质和责任，提出对相关责任单位和责任人员的处理意见和整改措施。现将有关事故调查报告如下：

经事故调查组调查认定，宜良县高**房屋修缮“7.31”高处

坠落事故是一起因违规作业造成的高处坠落生产安全责任事故。

一、事故单位基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1.云南鸿砺建筑工程有限公司，该公司持有：宜良县市场监管局颁发的《工商营业执照》统一社会信用代码：915301250832795600，成立日期2013年11月28日，类型有限责任公司，注册资金：2000万元；云南省住建厅颁发的《安全生产许可证》(编号：（云）JZ安许证字[2015]000396），有效期：2024年2月8日至2027年3月31日；昆明市住建局颁发的《建筑业企业资质证书》（建筑工程施工总承包贰级资质，证书编号：D353699051，有效期：2030年7月5日），公司地址：昆明市宜良县匡远街道办玉桥二期鑫桥路**号，法定代表人：戴玉*（身份证号码：53012519730514****，女，云南省昆明市宜良县人），公司的经营范围：建设工程施工；地质灾害治理工程施工；文物保护工程施工；舞台工程施工；施工专业作业；建筑劳务分包；建设工程设计（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准），一般项目：园林绿化工程施工；体育场地设施工程施工；土石方工程施工；对外承包工程；建筑工程机械与设备租赁；劳动保护用品销售；建筑材料销售；五金产品零售；建筑装饰材料销售；物业管理（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

2.昆明东昇冶化有限责任公司，属危险化学品生产企业，位于宜良县东郊5公里的大渡口村东山西侧，法定代表人：沈善*，注册资本为壹仟万元，属自然人投资或控股的有限责任公司。该公司现有1套硫酸生产装置、1套磷酸生产装置、1套过磷酸钙生产装置，现年产硫酸6万吨、磷酸2.25万吨生产能力。

该公司按《中华人民共和国安全生产法》要求和规定，成立了安全生产委员会，明确了安全生产管理机构和人员，设置了安全生产保障部，配备了1名专职安全员及1名安全注册工程师，车间配备兼职安全员。该公司持有《工商营业执照》、《税务登记证》、《危险化学品生产许可证》、《危险化学品登记证》等，证照齐全有效。此次“7.31”高处坠落事故维修点位属于闲置仓库，不在其公司的危化生产装置及危化生产车间范围内。

（二）涉事项目合同签订情况

2025年1月3日高**（乙方）借用挂靠云南鸿砺建筑工程有限公司与昆明东昇冶化公司（甲方）签订了安全管理协议，协议自2025年1月1日起生效，协议中对双方安全生产责任进行了通用条款约定，从安全生产要求、安全生产保证措施、特别安全生产事项等8项内容；基本要求事项等15项内容的安全生产管理责任、权力和义务进行了约定。协议明确，因乙方违章指挥或违章作业原因，造成乙方损失或是导致安全事故的发生，由此造成的人员伤亡和财产损失均由乙方承担，与甲方无关。但本次仓库修缮更换石棉瓦事宜合同未签订。

（三）事故相关人员基本情况

1.高**：该项目承包负责人，男，宜良县人，身份证号53012519751101****，借用挂靠云南鸿砺建筑工程有限公司资质《建筑工程施工总承包贰级资质》到昆明东昇治化公司承包建筑工程。从2021年以来，承担该公司一般零星土建改造项目的施工修补工作；主要工程项目有昆明东昇治化公司新建轻钢屋架大棚建造、四车间磷石膏堆库场地防渗透处理及库房基础工程的施工建设，承包工程款项按百分比上交一定的管理费用给云南鸿砺建筑工程有限公司，近几年在东昇冶化公司所有的工程款结算以公对公直接打款到公司帐户。

2.宋成*：男，该项目施工现场负责人。宜良县人，身份证号23062119831203****，与高**是亲戚关系，一起合作干工程，受高**安排为昆明东昇冶化有限责任公司修缮更换车间仓库屋顶石棉瓦。

二、事故基本情况

（一）事故经过

事故发生经过：7月31日早上8点10分许，宋成*因急需堆放工程材料便临时改变维修工作计划，对原硫磺库房（原四车间仓库，此维修点不在本次东昇公司维修计划内）仓库顶部石棉瓦自行进行维修更换；8点40分许，宋成*安排临时喊来的3名临时工（高国*、龚云*、官*）到原硫磺库房（原四车间仓库）进行作业；11点16分许，高国*、官*（死者）在换仓库房顶靠近西北则的石棉瓦时，高国*当时蹲在房顶上用瓦勾钉瓦，官*（死者）则是在房顶向西边方向行走过程中，脚下踩到一块旧瓦中间（未踩到瓦下面的横樑上），石棉瓦因受力破碎，官*（死者）在未采取系挂安全带（绳）或其它有效防护措施的情况下，从大约9米高房顶直接掉落到库房内硬化水泥地面上，经抢救无效死亡。

（二）事故现场情况

本起事故发生在昆明东昇冶化有限责任公司原硫磺库房（原四车间仓库），仓库长期闲置状态，该仓库框架结构呈东西向建设，房顶用钢架及石棉瓦遮盖，库房长36米、宽17米、高10米。

现场勘验时，受害人在原硫磺库房房顶由东向西边方向进行顶棚石棉瓦维修更换，维修处库房为框架结构，库顶由钢架及石棉瓦搭建，修复石棉瓦点离地面高度约为9米，官*（死者）在施工过程中从高处坠落至地面，其坠落点地面周围有石棉瓦碎片，未见受害人身上有安全带（绳），目测坠落点上方（维修处）石棉瓦面上有1个1平方米左右不规则断裂口。

（三）该仓库维修情况

昆明东昇冶化有限责任公司近期因受天气影响，涉及有大造粒车间、球磨车间、成品库、磷石膏大棚等仓库顶部石棉瓦受到不同程度损坏、漏雨严重，需要进行修缮更换石绵瓦。该公司安全部于7月21日上报受损情况棚瓦整改报告到公司董事会，会议决定由高**来具体负责施工，石绵瓦等材料由东昇公司负责购买，当天公司安全部杨智*就组织了工程预审工作记录及对进厂施工人员进行了安全作业交底及业务培训等工作。7月25日,高**私下找到昆明东昇公司董事长沈善*协商，其亲戚（宋成*）想租用该公司原硫磺库房（原四车间仓库）堆放层板及工程用模板等材料，因该库房长期闲置，沈董事长便口头答复同意使用，但同时也告诉高**该库房漏雨严重，由其自行修缮，东昇公司不负责修缮费用。

（四）应急处置、善后处理情况

1.应急处置

当时在仓库顶部一起作业的临时工高国*看到官*（死者）从房顶掉到库房内，他马上喊在地面作业的另一名工友龚云*赶紧过去查看情况，龚云*过去后就看见官*（死者）面部朝下躺在地面上，嘴角处及地面上都是血。随即他拨打了120急救、110报警电话并电话报告县应急局。

事故发生后至12点30分宜良县120急救中心医护人员和宜良县蓬莱派出所干警到达现场时，事故现场均保护完好，未受到破坏，宜良县蓬莱派出所干警和法医已做了相应的现场勘验，待120医护人员生对受害人进行急救，伤者经抢救无效后死亡。

2.善后处理情况

事故发生单位及责任人积极配合做好赔偿和家属的安抚等善后，死者家属情绪稳定。

3.事故报告情况

2025年7月31日上午11时35分许，宜良县应急局接昆明东昇冶化有限公司安全部报告：“7月31日上午11时16许，云南鸿砺建筑工程有限公司高**在为昆明东昇冶化有限责任公司修缮原四车间仓库（原硫磺库房）屋顶更换石棉瓦过程中发生一起不慎高处坠落导致1人死亡事故”。接报后，县应急局立即组织相关工作人员于12时15分许赶到事发现场，开展事故处置工作。经初步调查核实后，将事故基本情况报县委县政府、昆明市应急管理局。县委县政府领导要求相关单位及时开展事故善后处置和事故调查工作。

三、事故原因及性质分析

（一）直接原因

经调查认定，受害人官*（死者）安全意识淡薄，未取得高空作业资格证违规从事高空作业，作业时未采取有效安全防护措施、未按要求正确佩戴安全绳，导致不慎从距离地面约9米高处的房顶坠落至水泥地面死亡，是此次安全事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.经调查认定，昆明东昇冶化有限责任公司存在安全管理工作薄弱，审查施工承包资质不严，未与承包方签订施工合同或协议；未对承包单位、承租单位的安全生产进行统一协调、管理，未及时发现企业违规施工行为。

2.经调查认定，高**作为该项目承包商未及时与昆明东昇冶化有限责任公司签订项目施工合同或协议；存在安全管理履职不到位，安全管理制度落实不到位；未依法落实施工单位安全生产主体责任，存在现场施工管理不到位、安全培训不到位、劳动防护用品管理不到位、隐患排查治理不到位等多项违法违规行为。

3.经调查认定，宋成*作为该项目工程施工现场负责人，未对新入场工人开展三级安全教育，开展隐患排查治理不到位，未能认真履行安全检查义务，未能及时排查并消除事故隐患，对违章作业行为未能及时制止和纠正。临时聘用高国*、龚云*、官*（死者）3人施工作业期间，未与其3人签订劳务合同，只是微信电话约定工时费用，2025年7月31日开展高空作业过程中，3名作业人员都未系安全带或安全绳等安全防护用品，作业点未采取相应安全作业防护措施。

四、有关责任单位和人员存在的主要问题

（一）事故相关单位

1.昆明东昇冶化有限责任公司：未与承包方签订维修工程承包合同或协议，未采取措施有效监督管理；对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理不到位；未对承包商资质、特种作业人员持证情况进行检查；对承包商负责的施工项目安全检查、安全措施复核不到位，未能及时辨识安全风险并消除事故隐患。

2.云南鸿砺建筑工程有限公司：存在主体责任落实不到位，有出借出租“建筑工程施工资质”给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或个人的情况。

（二）有关监管部门

1.县科技工信局：作为昆明东昇冶化有限责任公司的上级行业主管部门，截至2025年7月31日局主要领导、分管领导分别3次（4月2日发现隐患问题2条、7月18日发现隐患问题4条、8月15日提出工作建议2条）到该公司开展调研、检查、指导安全生产工作及磷石膏堆场综合利用工作。年初与该公司签订2025年安全生产暨综治维稳目标管理责任书。但存在未发现企业主体责任落实不到位，未与承包方签订维修工程承包合同或协议；配齐、配强安全监管力量不足，目前监管科室只有1人，存在抓安全生产工作手段单一的现象。

2.县住建局：未认真履行行业主管部门工作职责，督促云南鸿砺建筑工程有限公司落实企业安全生产主体责任不足，未及时发现企业有出租出借建筑工程施工资质的问题。

3.县应急局：负责危险化学品安全监督管理综合工作，截至2025年7月31日，县应急局共对昆明东昇冶化有限责任公司进行了2次（3月11日、7月29日共发现隐患问题及提出意见建议8条，整改8条）安全检查。重点检查了公司年度安全工作安排布置、安全机构建立、安全工作开展、安全教育培训、特种作业人员持证上岗及公司开展隐患排查治理等情况，按计划于9月12日聘请第三机构云南阔鑫安全评价公司2名危化专家对昆明东昇公司生产现场、设施设备、软件资料等进行了全面排查检查，发现隐患问题15条，目前已督促整改完成。但存在在综合安全监管过程中未发现企业未与承包方签订维修工程承包合同或协议。

（三）相关人员

高**：未及时与昆明东昇冶化有限责任公司签订项目施工合同或协议；存在安全管理履职不到位，安全管理制度落实不到位；主体责任落实不到位，未制定全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未建立并落实安全风险分级管控制度，对高空作业存在的安全风险未进行风险辨识；高空作业现场管理缺失，未对高某某、龚某某、官某某等高空作业人员进行安全交底。

宋成*：作为该项目工程施工现场负责人，未对新入场工人开展三级安全教育，开展隐患排查治理不到位，未能认真履行安全检查义务，未能及时排查并消除事故隐患，对违章作业行为未能及时制止和纠正。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1.官*（死者）：（身份证号：53012519720810****）安全意识淡薄，未取得高空作业资格证违规从事高空作业，作业时未采取有效安全防护措施、未按要求正确佩戴安全绳，导致不慎从距离地面约9米高处的房顶坠落至水泥地面死亡，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其责任。

2.高**：（身份证号码：53012519751101****）与昆明东昇公司签订了2025年安全管理协议，但在日常安全管理中履职不到位，安全管理制度落实不到位，主体责任落实不到位，未制定全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未建立并落实安全风险分级管控制度，对高空作业存在的安全风险未进行风险辨识；高空作业现场管理缺失，未对高某某、龚某某、官某某等高空作业人员进行安全交底，未对新入场工人开展三级安全教育；开展隐患排查治理不到位。对事故发生负有主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款、第二款、第三款、第五款等规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，建议由县应急局依据法律法规对高**给予行政处罚。

宋成*：作为该项目工程施工现场负责人，未对新入场工人开展三级安全教育，开展隐患排查治理不到位，未能认真履行安全检查义务，未能及时排查并消除事故隐患，对违章作业行为未能及时制止和纠正。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第五款、第六款规定，建议由县应急局依据法律法规对宋成武给予行政处罚。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

1.昆明东昇冶化有限责任公司：未与承包方签订维修工程承包合同或协议，未采取措施有效监督管理；对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理工作不到位；对此次事故负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定，建议由县应急局依据法律法规对昆明东昇冶化有限责任公司给予行政处罚。

2.云南鸿砺建筑工程有限公司：存在主体责任落实不到位，有出借出租“建筑工程施工资质”给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或个人的情况。建议由县住建局依据法律法规对云南鸿砺建筑工程有限公司给予查处并将相关查处情况报县安委办备案。

六、事故防范和整改措施建议

为深刻汲取事故教训，进一步细化工作措施，举一反三，切实压实企业安全生产主体责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下事故防范和整改措施建议：

1.昆明东昇冶化有限责任公司。要抓好规章制度和操作规程的学习贯彻，要严格落实规章制度和操作规程，加强隐患排查治理及外来进厂施工人员安全作业交底及业务培训等工作，认真开展隐患排查治理，要克服把存在当习惯、把习惯当合理的麻痹思想；要切实抓好现场安全管理工作，牢固树立“以人为本”的理念，围绕从业人员的生产活动行为和过程抓防范措施的落实，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”安全生产方针，做到从业必须讲安全、过程必须受控制、行为必须受约束。

   2.云南鸿砺建筑工程有限公司：加强企业主体责任落实，不得有出借出租“建筑工程施工资质”给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或个人的情况。必须遵守有关安全生产的法律法规、规章和标准，加强安全生产管理，确保施工安全。

3.县科技工信局：作为昆明东昇冶化有限责任公司上级业务主管部门，要认真履行行业监管职责，严格落实“五落实、五到位”规定，配齐、配强安全监管力量，明确安全监督管理职责，制定安全监管计划并组织实施；要加强所辖企业的安全监管。指导企业建立健全和落实安全生产责任制;督促、指导所辖企业开展经常性的隐患排查治理工作；要开展经常性的安全检查。加大对所辖企业的安全检查力度；详细掌握企业安全生产状况，做好安全工作痕迹管理，进一步提升所辖企业生产安全水平。

4.县住建局：要认真履行对云南鸿砺建筑工程有限公司安全生产工作的行业监管工作职责，督促企业严格按照有关法律法规和标准要求履行企业主体责任。

5.县应急局：要认真履行对昆明东昇冶化有限责任公司危险化学品生产综合监管工作职责。要督促企业严格按照有关法律法规和标准要求，建立完善安全生产管理机构，配足专职安全管理人员，建立健全安全生产责任制，完善企业和生产现场作业安全管理规章制度，要督促企业在生产和维修过程中加强过程管理和监督检查。

6.属地管理部门：加强督促检查，严格督促企业履行安全生产主体责任，要采取专项检查、暗访暗查等方式加大抽查检查力度，对发现的问题和隐患要督促企业进行整改，对拒不整改或整改不到位的要从严从重处理。

7.本次事故的防范和整改措施由各单位依照法定职能职责督促企业抓好落实，并将落实情况书面报县安委办。