云南磐立建筑劳务分包有限公司“11·9”高处坠落事故调查报告
宜良县云南磐立建筑劳务分包有限公司“11·9”高处坠落事故调查报告
2023年11月9日8时50分许，宜良县第一人民医院二期建设项目急诊中心楼地下隔震层处发生一起高处坠落事故。该事故造成1人死亡，直接经济损失116万元。经事故调查组认定：云南磐立建筑劳务分包有限公司“11·9”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
接事故报告后，宜良县县委、县政府高度重视，县政府领导及相关部门领导第一时间赶赴事故现场，组织指导应急救援和善后处置工作。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经宜良县人民政府批准，2023年11月20日成立了云南磐立建筑劳务分包有限公司“11·9”高处坠落一般生产安全责任事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由县应急管理局牵头，县委宣传部、县公安局、县总工会、县人社局、县住建局、县卫健局、南羊街道办等成员单位组成，邀请县纪委监委派员参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故性质和责任，查清了相关单位和人员责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
云南磐立建筑劳务分包有限公司，法定代表人：夏**。类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所云南省昆明市西山区团结办事处大兴社区晓明村废弃沙场；注册资本：壹仟万元人民币；成立日期：2011年9月16日；经营范围许可项目:建筑劳务分包；建筑机械设备的租赁；建筑材料销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）登记机关：昆明市西山区市场监督管理局。资质别及等级:模板脚手架专业承包不分等级(有效期至: 2023年12月31施工劳务不分等级(有效期至:2023年12月31 日）,发证机关：昆明市住房和城乡建设局。安全生产许可证编号:(云)JZ 安许证字[2017]000057，许可范围：建筑施工。有效期:2021年2月22日至2024年3月31日。发证机关：云南省住房和城乡建设厅。
（二）工程项目概况
1.工程名称:宜良县第一人民医院二期建设项目分部工程
2.工程地点:宜良县起春路与清远街交叉口西南侧
3.合同施工范围:图纸内主体混凝土、二次结构等分项工程全部工作内容。
（三）事故发生单位安全管理情况
1.相关单位安全管理情况。经查阅相关台账资料，总包项目经理部在死者入场前，进行过三级教育培训和安全教育交底、班组岗前安全培训、签订有安全生产责任书，总包项目经理部已建立健全安全生产责任制度、设立岗位职责、明确安全责任及分工管理，开展了安全隐患排查治理、每周开展了安全生产周例会及安全大检查，每天项目经理、安全部门进行了日常安全监督巡查及现场管理，项目经理、安全管理人员持证上岗，总包单位和监理单位履职到位，有相应记录。云南磐立建筑劳务分包有限公司建立了安全生产责任制度，现场按总包项目经理部要求每天按时进行班前安全交底活动。
2.事故当天事故相关人员及作业情况。云南磐立建筑劳务分包有限公司4名工人负责进行地下室顶板B-C/11-12轴处后浇带混凝土浇筑作业。施工流程为:后浇带（钢筋隐蔽）验收合格→后浇带清理润湿→界面剂→吊运混凝土→浇筑混凝土→振捣混凝土→收面→浇筑处进行养护。B-C/11-12轴处后浇带混凝土浇筑时，总包项目经理部现场管理人员秦*在地下室顶板B-C/11-12轴处督促云南磐立建筑劳务分包有限公司员工进行浇筑，云南腾巨建设项目管理有限公司监理人员进行现场监督。
3.事故发生位置安全管理情况。云南磐立建筑劳务分包有限公司对员工的安全教育培训、安全技术交底流于形式，安全风险隐患排查治理工作不到位，落实安全生产“反三违”工作力度不够。事故发生位置隔震层属于封闭区域，死者沈**在施工作业过程中违反劳动纪律，擅自离开工作岗位，进入已实行封闭管理区域（隔震层）小解时，不慎从隔震层通风口坠落导致事故发生。
二、事故发生经过
（一）事故经过
2023年11月9日8时20分，云南磐立建筑劳务分包有限公司工人蒋*、蒋**、杨**、沈**四人在地下室顶板B-C/11-12轴浇筑后浇带混凝土，当天安排工作面属于地面混凝土浇筑作业。8时35分蒋印发现工人沈**不在工作岗位并多次拨打沈**电话均无人接听，然后就开始寻找沈**，郭**（2号门门卫）于8时50分在地下室发现沈**躺在地下室底板11轴交C轴框架柱旁。郭**立即电话告知现场施工员秦*，随后蒋*、陶**、柴**到达现场查看情况，秦*见项目副经理李**在施工大门口处立即上报了情况。8时55分，李**、李**、谢*到达现场，发现沈**意识尚清醒，李**通知陶**拨打120急救电话，其余人员将沈**用层板抬至安全通道处，9时02分120救护车到达现场，将其送往宜良县第一人民医院救治，11时10分转院至昆明延安医院救治，12时39分经抢救无效死亡。
（二）事故现场情况
死者沈**在地下室底板11轴交C轴框架柱旁被发现，该位置与当天作业面有剪力墙封闭阻隔，排除在作业面上直接坠落的可能性，离发现沈**位置水平距离2米处上方有一个0.6*2.45m孔洞，孔洞位于隔震层C/11轴，立面采用钢管搭设临边防护，孔洞与地下室高差4.2m。经现场查看，隔震层入口处采用钢管防护，悬挂有禁止入内安全警示标识，隔震层内照明度能够清楚辨识周边环境；当天工作面为地下室顶板B-C/11-12轴位置浇筑后浇带，发现沈**位置为地下室底板C/11轴，该位置均无施工作业面；施工员秦*发现沈**不在时，混凝土浇筑已持续了15分左右，一边浇筑一边振捣，排除准备工作中寻找工具的可能。经调查认定，死者沈**在施工作业过程中违反劳动纪律，擅自离开工作岗位，进入已实行封闭管理区域（隔震层）小解时，不慎从隔震层通风口坠落，导致事故发生。
三、人员死亡和直接经济损失情况
（一）事故造成1人死亡。
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准，事故造成1人死亡，直接经济损失116万元。
（二）事故致死员工沈**基本信息
沈**，男，汉族，居住于云南省昆明市宜良县竹山镇先锋村委会，身证号53012519670121****。
四、应急救援处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
11月9日12时39分，宜良县应急管理局指挥中心接到宜良县卫健局报告，宜良县第一人民医院二期建设项目急诊中心楼地下隔震层通风口一人不慎坠落至地下室受伤，接到事故报告后，相关部门工作人员先后赶到事故现场，对事故进行调查处置。县应急管理局立即向县政府领导报告，并同时上报昆明市应急管理局。
（二）事故现场应急处置情况
2023年11月9日，郭**于8时50分发现伤者后，第一时间报告项目部现场施工员秦*，秦*随即报告项目副经理李**，李**安排陶**拨打120急救电话，组织现场人员开展救援，并及时向县住建局安监站上报事故应急处置情况。
（三）应急救援评估情况
事故发生后，县委、县政府及相关单位高度重视事故处置工作，及时赶往事故现场指导应急处置及善后事宜。宜良县人民政府成立事故调查组，组织开展事故调查及善后工作。
（四）医疗救治和善后情况
1.医疗救治情况：2023年11月9日9时02分，伤者沈**送至宜良县第一人民医院进行救治，11时15分转院前往昆明延安医院救治，12时08分到达昆明延安医院，12时39分经抢救无效死亡。
2.善后处置情况：事故发生后，由南羊街道牵头，宜良县人社局、宜良县住建局、宜良县卫健局、宜良县总工会等单位相互配合，积极督促事故单位及时妥善做好死者家属的安抚工作及善后处理事宜。2023年11月10日签订补偿协议，2023年11月11日补偿工作完成。
五、事故原因分析
（一）直接原因分析
死者沈**在施工作业过程中违反劳动纪律，擅自离开工作岗位，进入已封闭管理区域，不慎从隔震层通风口坠落导致事故发生。
（二）间接原因
1.云南磐立建筑劳务分包有限公司对施工现场安全管理存在漏洞。经调查，该区域封闭后，多次被工人违规拆除进入隔震层小解，公司相关负责人对此违规行为未及时进行批评教育和制止。
2.云南磐立建筑劳务分包有限公司在隔震层通风口处未采取有效的防坠落安全防范措施。
3.云南磐立建筑劳务分包有限公司未严格落实安全生产主体责任。主要表现为：一是对员工的安全教育培训、安全技术交底流于形式；二是安全风险隐患排查治理工作不到位；三是落实安全生产“反三违”工作力度不够。
（三）事故性质
经事故调查组认定：云南磐立建筑劳务分包有限公司“11.9”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
（四）责任划分及对有关责任人员和单位的处理意见
通过对事故原因的分析，依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)，对本次事故责任划分和处理意见如下:
相关责任人处理意见
1.沈**，云南磐立建筑劳务分包有限公司员工。安全意识淡薄，违反公司《生产安全管理规定》，工作纪律意识淡薄，施工作业过程中擅自离开工作岗位，进入已封闭管理区域从事与生产作业无关的活动，导致从隔震层通风口坠落，造成事故发生，对本次事故负有直接责任。但因其在事故中死亡，其责任不予追究。
2.夏**，云南磐立建筑劳务分包有限公司法定代表人。作为公司法定代表人未严格落实安全生产主体责任，全员生产安全责任落实不到位；对现场人员管理教育不到位；安全风险隐患排查治理工作不到位；落实安全生产“反三违”工作力度不够。排查隐患落实不到位对排查出的隐患未及时消除隐患；安全管理职责不清，导致事故发生。对事故的发生负有主要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）（三）（五）项的规定。建议由宜良县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项对其处上一年年收入40%的罚款。根据云南磐立建筑劳务分包有限公司提供的夏**2022年度年收入情况，夏**2022年收入￥50400.00元，建议由宜良县应急管理局给予罚款￥20160.00元（大写人民币：贰万零壹佰陆拾元）的行政处罚。
企业责任及处理意见
云南磐立建筑劳务分包有限公司对施工现场安全管理存在漏洞，安全防护设施缺失，未严格落实安全生产主体责任，对员工的安全教育培训、安全技术交底流于形式，安全风险隐患排查治理工作不到位，落实安全生产“反三违”工作力度不够，对事故发生负有主要责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条，第二十八条第一款、第二款，第四十一条第二款，第四十四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项的规定，建议由宜良县应急管理局给予罚款￥350000.00元（大写人民币：叁拾伍万元整）行政处罚。
六、相关部门对事故发生单位安全生产监督管理情况
（一）经调阅宜良县卫健局相关台账资料
1、宜良县第一人民医院立项投资建设的宜良县第一人民医院二期建设项目，位于宜良县起春路和清远街延长线交叉口。项目用地24.79亩，项目概算总投资2.969亿元，总建筑面积 37626.83平方米，建设一栋九层急诊中心楼、一栋三层感染楼、一层地下室。
2、基本建设程序履行情况
根据2020年8月19日第55期，宜良县政府办公室《关于宜良县第一人民医院二期建设项目协调推进会》会议要求，宜良县第一人民医院于2021年3月9日完成项目立项报批工作取得《宜良县第一人民医院二期建设项目可行性研究报告的批复》宜发改基〔2021〕17号；于2021年7月19日取得《宜良县第一人民医院二期建设项目环境影响报告表的批复》；于2021年9月22日取得《关于宜良县第一人民医院二期建设项目用地预审与选址意见书意见》；于2021年10月29日取得《建设工程规划许可证》；于2021年10月13日取得《建设用地规划许可证》；于2021年11月18日取得《云南省建筑工程抗震设防专项审查批准书》；于2021年11月19日取得《房屋建筑和市政基础设施工程勘察文件施工图审查合格证》；于2021年12月29日取得《关于宜良县第一人民医院二期建设项目初步设计批复》；于2022年3月24日取得《房屋建筑和市政基础设施工程设计文件施工图审查合格证》；结合《土地管理条例》2022年4月18日取得云南省自然资源厅《关于宜良县2021年度第一批城镇建设农用地转用及土地征收批复》，2022年12月1日宜良县土地矿产资源储备委员会领导小组土地矿产资源储备委员会2022年第二次会议通过宜良县第一人民医院二期建设项目划拨供地。宜良县第一人民医院已履行按基本建设程序，项目合法开工建设。
3、招投标情况
一是勘察设计施工总承包招标情况：2020年11月23日通过云南省公共资源交易中心发布宜良县第一人医院二期建设项目勘察设计施工总承包招标公告，在宜良县公共资源交易中心进行公开招标。2020年12月30日经评标中标人为：中国有色金属工业第十四冶金建设有限公司‖云南省设计院集团建设有限公司‖云南建投第一勘察设计有限公司。
中国有色金属工业第十四冶金建设有限公司施工资质：建筑工程施工总承包壹级，证书编号：D153025265，安全生产许可证编号：（云）JZ安许证字【2005】010026；
云南省设计院集团建设有限公司设计资质：建筑行业（建筑工程）设计甲级，证书编号：A153001697-6/1；
云南建投第一勘察设计有限公司资质：岩土工程勘察甲级，证书编号：B153005443-6/1。
以上三家公司资格符合要求，安全生产可证在有效期内。已取得《昆明市工程建设招投标情况备案表》。
二是监理单位招标情况：2021年3月8日，通过云南省公共资源交易中心发布宜良县第一人医院二期建设项目监理服务招标公告，在宜良县公共资源交易中心进行公开招标。2021年4月7日经评标中标人为：云南腾巨建设项目管理有限公司，监理资质为：房屋建筑工程监理甲级，证书编号：E153011393-4/2。已取得《昆明市工程建设招投标情况备案表》。
三是宜良县第一人民医院依法按规通过公开招标，将该项目发包给具有相应资质的勘察、设计、施工、监理单位。
4、落实建设单位安全生产首要责任情况
关于宜良县第一人民医院二期建设项目，医院与宜良建设管理有限公司签订了代建合同，其中第三条协议内容为代建工作范围和代建方式、内容：1、代建范围:宜良县第一人民医院二期建设项目工程的全过程建设和产权办理。2、代建方式：包含①、②、③共三个阶段的全过程代建。①前期阶段工作包括:开工前阶段主要工作按基本建设程序办理项目立项、《建设用地规划许可证》、《国有土地使用权证》、《建设工程规划许可证》 、《建筑工程施工许可证》以及各建设管理职能部门对项目建设的批准文件，以确保项目合法开工建设，确保项目设计按批准的建设规模、功能、标准和工期顺利实施。按照国家及地方法律法规，以代建人名义合法选择招标代理机构，通过规定方式选择勘察、设计、施工、监理、造价、咨询单位，并将合同报委托人备案。组织完成相关合同的谈判和管理工作，并按《合同》行使建设方(甲方)权力，履行建设方的职责和义务。②施工阶段工作包括: 负责工程进度、质量、投资、安全、文明施工的统一管理以及工程建设期间的投资控制和工程签证，并对各施工工序的质量进行全面监管；编制项目实施用款计划；审核工程进度报表，审核工程款拨付事宜；负责审核设计变更、工程签证；施工过程中配合工程做好现场协调和相关手续办理。③竣工验收阶段工作包括:组织工程各专项验收、竣工验收、竣工备案及竣工结算等工作，组织项目试运营并移交业主。
一是违法发包肢解发包问题：根据《招标文件》第一章招标公告2.1招标内容及《总承包合同》合同协议书-工程承包范围所示及项目实际实施情况，宜良县第一人民医院未存在违法发包、肢解发包问题。
一是要求压缩合同同期问题：根据《招标文件》第一章招标公告2.7.1工期要求及《总承包合同》一、合同协议书-主要工期所示约定总工期：720日历天，不存在压缩工期，本项目于2021年8月18日项目启动，2022年3月9日开始施工，合同约定竣工日期为2023年11月29日竣工，实际工期已超过合同约定工期，本项目不存在要求施工单位压缩合同工期问题。
三是提供安全生产作业环境问题：宜良县第一人民医院二期建设项目，位于宜良县起春路和清远街延长线交叉口，现状：宜良县第一人民医院北侧，项目建设用地东临起春路，南临宜良县第一人民医院，西临（规划良四路）已拆迁平整完毕的棚户区，北临（规划清远街延长线）已拆迁平整完毕的棚户区及剩余6栋未拆除的居民楼。2021年8月15日项目启动时，建设用地范围内场地平整，三通一平已完成，无安全隐患，因项目建设用地范围为一拆迁的棚户区无地下室管线，项目建设用地范围内及周边无环境污染源。在项目启动时提供的建设工程安全生产作业环境符合要求。
四是概算单独编制安全防护及文明措施费情况：根据宜良县第一人民医院二期建设项目概算书，可见单位工程概算汇总表2.2组织措施费中已经将安全、文明施工及环境保护费进行单独列取费用。
五是安全生产费用支付情况：截止2023年11月20日，宜良县第一人民医院已累计支付承包单位中国有色金属工业第十四冶金建设有限公司工程进度款8998.564495万元，每期支付的工程进度款中已包含安全、文明施工及环境保护费，具体可见承包单位报送及造价咨询单位审核的当期工程进度款-《进度产值审核》等相关资料明细。
根据相关规定及现场施工进度分别于2022年1月15日拨付“安措费”156万元；2023年5月29日拨付承包单位申请的安全防护、文明施工措施费234万元。
综上，根据调查情况，县卫健局履行了行业监管职责，建议不作责任追究。
（二）经调阅宜良县住建局监管台账资料：
一是县住建局对宜良县第一人民医院二期建设项目监督过程中，共开展安全监督检查21次，签发《施工安全监督抽查记录表》8份、查出安全隐患37条，签发《建筑工程施工安全限期整改通知书》13份，查出安全隐患65条，并进行跟踪督办整改落实，达到闭环管理。
二是县住建局局领导对住建领域安全生产工作高度重视，多次在党组会、中层干部例会及全局干部职工大会上，传达学习安全生产相关文件精神及安排部署安全生产工作（有会议记录）；局领导亲自带队到本项目进行安全生产监督检查8次。
三是详细监管情况见《宜良县住房和城乡建设局关于对宜良县第一人民医院二期建设项目安全生产履职情况报告》。
综上，根据调查情况，县住建局履行了行业监管职责，建议不作责任追究。
（三）南羊街道办属地安全监管履职情况
2023年以来，南羊街道办对其履行了属地监管职责，下达现场检查记录2份、发现隐患11条、督促整改隐患11条。详细监管情况见《南羊街道办安全生产履职情况报告》。
综上，根据调查情况，南羊街道办履行了属地监管职责，建议不作责任追究。
七、事故防范和整改措施
（一）云南磐立建筑劳务分包有限公司要切实履行安全生产主体责任，做好以下工作：
1.要进一步加强从业人员安全教育培训、安全技术交底工作，切实增强员工的安全意识，严格执行各项安全管理制度、岗位安全操作规程，严禁违规、违章作业，不得擅自离岗；
2.加强施工过程生产安全管理，确保每个作业面有操作工人施工时，必有管理人员监督指导，发现违章作业立即制止。
（二）云南磐立建筑劳务分包有限公司要深刻汲取事故教训，举一反三，切实履行施工单位主体责任，建立健全并落实安全生产规章制度，进一步完善各项施工方案和措施，并严格执行；落实本单位安全生产教育和培训工作，督促作业人员遵守操作规程，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律现象；认真开展安全隐患检查排查，及时消除安全隐患，杜绝类似生产安全事故发生。
（三）县住建局等相关单位要继续深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示精神，牢固树立安全发展理念，切实提高对安全生产工作重要性的认识。深刻汲取该起事故的教训，对职责范围内的安全生产工作举一反三，按照安全生产“三管三必须”工作原则，切实履行行业监管职责，强化安全监管工作，严厉打击各类违法行为，加强执法督导力度，有效防范我县建筑工程领域生产安全事故的发生。
（四）南羊街道办要加强属地安全生产监管力度，加强安全生产监管力量建设，协助县级有关部门依法履行安全生产监督管理职责，对辖区内建设工程施工情况要制定检查方案，进行监督检查，确保辖区内各类项目安全监管无盲区。
以上四条防范措施，由县住建局、南羊街道办督促落实。
宜良县“11·9”事故调查组
2023年12月18日
