宜良县四川能贵建筑工程有限公司“8·28”物体打击一般事故调查报告

2023年8月28日7时50分四川能贵建筑工程有限公司在北古城镇一桥梁工地左幅28#墩安装承台模板时，1名工人被钢模倒塌打击伤害事故，造成1人死亡一般生产安全事故。造成经济损失136万元。

接事故报告后，宜良县委、县政府高度重视，县政府及相关部门领导第一时间赶赴事故现场，组织指导应急救援和善后处置工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，宜良县人民政府成立了宜良县四川能贵建筑工程有限公司“8.28”物体打击伤害事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由县应急管理局牵头，县委宣传部、县公安局、县总工会、县人社局、县高速公路指挥部、北古城镇等成员单位组成，邀请县纪委监委派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故性质和责任，查清了相关单位和人员责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范整改措施。经事故调查认定，“8·28”事故是一起因钢膜工违规加固钢膜造成的一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

 （一）事故发生单位及相关单位概况

四川能贵建筑工程有限公司，法定代表人：严**；统一社会信用代码：91510524MAC4D76Y9P；类型：有限责任公司(自然人独资）；住所：四川省泸州市叙永县叙永镇永宁新城新区三期*楼；注册资本：壹仟万元人民币；成立日期：2022年12月15日；经营范围 许可项目:建设工程施工;建设工程设计;住宅室内装饰装修;施工专业作业;建筑劳务分包。(依法须经批准的项目经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:工程管理服务;建筑工程用机械销售;园林绿化工程施工;建筑材料销售;建筑装饰材料销售;劳务服务(不含劳务派遣);建筑工程机械与设备租赁。(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)，四川能贵建筑工程有限公司法人代表严**，资质证书号码：川劳备510502056，统一社会信用代码：91510524MAC4D76Y9P,安全生产许可证号码：（川）JZ安许证字[2023]002779。资质专业及等级：施工劳务不分等级。

（二）工程项目概况

1.工程名称:北羊街立交路基附属及桥梁下部结构工程

2.工程地点:昆明市宜良县北古城镇

3.劳务作业范围:桥梁工地28#至43#部分桥梁下部结构工程；下部结构钢筋加工等工程。

（三）事故发生单位安全管理情况

四川能贵建筑工程有限公司桥梁下部结构工班，施工28号承台。四川能贵建筑工程有限公司对入场的作业人员均进行了安全教育，每天按时进行班前安全教育和班前隐患排查，事故发生当日对作业人员也进行了班前安全教育，但当日发生事故的该名作业人员未参加班前教育，四川能贵建筑工程有限公司当日也未对该工人安排施工内容，该工人独自一人擅自进入有防护的基坑内进行模板作业。四川能贵建筑工程有限公司设有安全管理机构，法人代表在现场从事施工生产管理，也是安全管理者，还有班组长及现场带班人员从事安全管理，但安全管理职责不清。

安全管理制度建立情况：四川能贵建筑工程有限公司《全员安全生产责任制》未明确总经理、施工现场负责人职责等部门负责人安全生产职责，公司管理层对自己的安全生产职责不清楚，总经理未与各管理人员签订《安全生产责任状》，只是四川能贵建筑工程有限公司代表与作业人员签订了《安全生产责任状》。四川能贵建筑工程有限公司未严格落实安全生产“三个必须”要求。总经理及管理人员，部门中层管理人员，工程技术管理人员“管生产必须管安全”意识淡薄。公司生产碰头会在安排生产的同时有安排安全工作但是未如实进行记录，岗位班前会对安全工作安排无实质性内容。该公司对施工现场进行检查时未按规定进行记录，只是口头进行交代。班前会及安全管理会只是召开并未进行记录。

二、事故发生经过

 （一）事故经过

2023年8月28日，四川能贵建筑工程有限公司按计划对右幅27#墩下部结构承台施工，7时20分严**组织召开班前教育会，安排当天工作，发现死者陈**未参加。会后，严**到现场查看模板等待装车，7时40分左右，现场管理人员刘**到27#桥墩查看工人清理桩头时，突然听到有人喊叫，跑到28#桥墩作业处，看到模板倾倒，发现陈**被压在模板下面。

（二）事故现场情况

物体打击事故发生时，一块3米X1.9米的钢模板倾倒，1名作业人员被砸，倾倒的承台模板位于桥梁线路左侧小里程方向。

三、人员死亡和直接经济损失情况

（一）事故造成1人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准，事故造成1人死亡，直接经济损失136万元。

（二）事故致死员工陈**基本信息

陈**，男，汉族，53岁，居住于云南省昭通市昭阳区苏甲乡瓜寨村民委员会**号，身份证号53210119701127****

四、应急救援处置及及评估情况

  （一）事故信息接报及响应情况

宜良县应急管理局指挥中心接到北羊街桥梁施工现场负责人报告在北羊街大桥施工时发生一起一人受伤情况报告：8月28日上午8时。接到事故报告后，北羊街派出所民警、宜良县应急管理局和北古城镇人民政府工作人员先后赶到事故发生现场，对事故情况进行调查了解，宜良县应急管理局立即向县政府领导报告，并向昆明市应急管理局通过直报系统上报了初报。县政府领导作了批示，要求及时抢救伤员并做好善后处置工作。随后，立即组织开展应急救援和善后处置工作。

（二）事故现场应急处置情况

2023年8月28日上午7时40分事故发生后，刘**立即按照应急救援预案开展自救互救工作，呼叫27#桥墩施工人员到28#桥墩进行救援，同时打电话向严**报告情况，严**当即赶到现场，并拨打了120急救及110报警电话，组织现场的工人开展救援，组织施工现场周边员工到现场开展救援工作，首先赶到现场查看伤者情况，然后组织5人把压在伤者身上的钢膜用木棍抬起，3人负责把伤者救出，7时50分左右陈**被救出，把伤者放在钢膜上等待救援。并及时向宜良县应急管理局上报事故应急处置情况。

（三）应急救援评估情况

事故发生后，县委、县政府及相关单位高度重视事故处置工作，及时赶往事故现场指导应急处置及善后事宜，督促企业保护事故现场。宜良县人民政府及时成立事故调查组，积极开展事故调查，由于组织有力，未发生次生伤亡情况，死者家属情绪稳定，对善后处置工作未提出异议。

（四）医疗救治和善后情况

8时左右，宜良县第二人民医院120救护车到达现场开展抢救，经现场抢救后，8时15分120急救人员告知陈**已无生命体征。

事故发生后，宜良县应急管理局、宜良县北古城镇人民政府等单位督促事故单位及时妥善做好死者、伤者家属的安抚工作及善后处理事宜。事故发生单位与死者家属于2023年9月1日签订了赔偿协议，并按照协议进行赔付。死者遗体于2023年9月3日在宜良县殡仪馆火化。

五、事故原因分析

事故调查组认定，四川能贵建筑工程有限公司“8.28”事故是一起物体打击致1人死亡的一般生产安全责任事故。

（一）直接原因分析

1.承台模板采用钢模板大平模：承台模板左右面采用两块高3米x宽1.9米钢模板；使用吊车将钢模调过来，然后将钢模放到设计好的位置，然后用铁丝从钢模的上部进行固定，然后用方木从钢模的背后进行支撑。防止承台钢膜倾倒。

2.未对承台钢膜使用螺丝拉紧固定，防止在在安装过程中钢膜失稳。27号下午五点左右，因现场只剩一块钢模了，就用吊车将它进行安装，等待第二天进行装模。28日早上，陈**没有参加班前会，等班前会以后，陈**经过昨天安装的钢模后，擅自把固定的铁丝解除或撞到支撑的方木，导致钢模发生倾倒。

3.承台模板一次性安装到位，在安装前，需在承台垫层上，用浆砌砖块作为模板调平层，确保模板线型及标高整齐。

4.模板安装利用汽车吊安装，因模板总高度为3米，需在模板内侧面板上将承台顶面标高标记出来，作为混凝土浇筑时的控制点。

事故调查组通过深入调查和综合分析认定，事故直接原因：未一次性对承台钢膜安装到位。模板工在没有经过班前教育、未经公司管理人员工作安排，擅自进入承台模板施工现场作业，对模板进行加固；在擅自对模板加固过程中，违反模板安装作业安全操作规程，因操作不当或违规操作，擅自把固定的铁丝解除或撞到支撑的方木，导致钢模发生倾倒意外碰倒模板的支撑，导致模板倾倒；模板意外倾倒紧急情况下，模板工处置不当，是导致事故的直接原因。

（二）间接原因

1.四川能贵建筑工程有限公司安全生产主体责任制未落实；安全教育培训、安全技术交底不到位；未结合公司实际健全并落实全员安全生产责任制；未建立安全风险分级管控及隐患排查治理制度，督促、检查安全生产工作不到位；施工现场安全管理人员履职不力，未检查、督促承台安装作业人员严格按照承台安装作业施工方法和步骤进行施工和采取安全防范措施进行作业。

2.四川能贵建筑工程有限公司《全员安全生产责任制》未明确主要负责人、施工现场负责人职责等部门负责人安全生产职责，公司管理层对自己的安全生产职责不清楚，公司未签订《安全生产责任书》。公司未严格落实安全生产“三个必须”要求。主要负责人及管理人员，部门中层管理人员，工程技术管理人员“管生产必须管安全”意识淡薄。公司生产安全会在安排生产的同时有安排安全工作但是未如实进行记录，岗位班前会对安全工作安排无实质性内容。未按要求进行记录。

3.公司安全生产组织机构设置不合理。施工现场、施工技术部工程技术人员配备不足，专业技术管理薄弱；公司未对承台钢模安装现场风险进行辨识。在承台施工过程中没有对承台施工作业及安装钢模风险进行辨识进行记录。未组织公司、部门、岗位开展安全生产专业检查。公司“反三违”工作开展不力。大部分管理人员、员工不知道什么是“三违”，“反三违”检查、考核严重缺失。

4.公司承台钢模安装安全管理缺失，承台安装操作规程形同虚设。承台安装安全仅靠口头传达，承台施工风险辨识及安全防范措施，安全交底落实不到位。是导致事故发生的间接原因。

（三）事故性质

经事故调查组调查、取证、现场勘察分析，事故调查组认为，该事故是一起承台模板安装过程中违规冒险作业导致的事故。事故调查组调查认定，能贵有限公司“8.28”物体打击事故是一起生产安全责任事故。

（四）责任划分及对有关责任人员和单位的处理意见

通过对事故原因的分析，依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)，对本次事故责任划分和处理意见如下:

1.企业责任及处理意见

四川能贵建筑工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，未结合公司实际健全并落实全员安全生产责任制；组织从业人员安全生产教育和培训不到位；未建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；承台模板安装人员安全生产意识淡薄，未严格按照操作规程的要求进行作业，对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条，第四十一条第一款、第二款，第四十四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项的规定，建议由宜良县应急管理局给予罚款35万元行政处罚。

2.相关人员责任及处理意见

（1）陈**，四川能贵建筑工程有限公司模板工。安全意识淡薄，违反公司《模板安装安全管理规定》，在监护人员缺失、工作纪律意识淡薄，在未参加班前会未接到工作任务就擅自去承台安装钢模的情况下安装模板，导致自己被钢模倒塌砸伤，造成事故发生，对本次事故负有直接责任。但因其在事故中死亡，其责任不予追究。

（2）严**，四川能贵建筑工程有限公司法定代表人。自该公司2022年12月15日成立至本次事故发生，作为公司法定代表人未严格落实安全生产主体责任，未结合公司实际建立健全并落实全员安全生产责任制；未组织制定并落实本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定全生产教育和培训计划；未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查公司安全生产工作不到位，及时消除事故隐患不到位；安全生产管理机构导致组织架构不合理、安全管理职责不清、安全管理现状混乱，导致事故发生。对事故的发生负有重要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（三）（五）项的规定。建议由宜良县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项对其处上一年年收入40%的罚款。四川能贵建筑工程有限公司提供的2022年度严**工资明细表。严**2022年收入60000元（大写：陆万元整），建议由宜良县应急管理局给予罚款24000元（大写：贰万肆仟元）的行政处罚。

六、相关部门对事故发生单位安全生产监督管理情况

2023年以来，宜良县北古城镇人民政府对其履行了属地监管职责。下达现场检查记录3份、发现隐患27条、督促整改隐患27条。昆明市交运局到该项目现场检查下达检查记录5份、发现隐患48条、督促隐患整改48条，宜良县应急管理局对其履行了综合监管职责，下达现场检查记录2份、发现隐患19条、督促隐患整改19条。

七、事故防范和整改措施建议

（一）四川能贵建筑工程有限公司

要深刻吸取事故教训，举一反三，全面落实企业安全生产主体责任，认真落实企业“五落实五到位”责任体系，切实加强安全生产管理，不断完善各项安全生产管理制度和措施，严格执行安全生产规章制度，强化技术交底和安全生产教育培训，加强对项目施工现场安全管理，严格按照特种设备安装拆卸的相关规定和要求进行施工，认真开展安全隐患检查排查，及时消除安全隐患，杜绝类似生产安全事故发生。

1.汲取事故教训，落实安全生产责任。要认真剖析导致事故发生的原因，充分认识并深刻吸取事故带来的教训，树立起安全生产责任意识，认真开展事故隐患排查治理，夯实安全生产各项基础工作，切实履行安全生产责任，及时有效化解事故风险隐患。

2.完善规章制度，提高本质安全。针对事故中暴露出来的问题，要结合当前项目工程的特点和季节特点，从本质安全的角度全面审视、排查梳理现有的管理规范、操作规程及作业方式，对不符合实际情况的及时进行修订完善，并加以贯彻落实，提高各类规范、规程的针对性和可操作性，加强汛期安全隐患检查排查工作。

3.加强人员培训，强化现场管控。要进一步强化对现场作业人员安全防护技能及安全防护意识的教育培训，在做好入职三级教育的基础上，要结合作业人员实际工作内容，采取实操式、体验式的方式提升现场作业人员安全技能和防范意识。现场管理人员要加大对作业现场，特别是对特种设备安装、拆卸作业过程的现场管理。督促作业人员切实担负起作业过程中的安全防范责任。

（二）落实安全生产措施，确保施工安全。

要做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位，确保安全生产。强化安全生产风险辨识和事故隐患排查治理，进一步改善作业安全条件，规范从业人员安全行为，强化施工现场的安全管理，并举一反三，对施工现场的事故隐患进行认真排查，确保安全隐患整改到位，坚决遏制安全生产事故再次发生，确保施工安全。

（三）深刻汲取事故教训，牢固树立安全发展理念

各行业领域、有关部门、企业要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示批示精神，深刻汲取事故的教训，牢固树立安全发展理念，切实提高对安全生产工作重要性的认识。要深刻认识事故发生暴露出的安全生产工作存在的问题和薄弱环节，坚持标本兼治，强化法治观念，全面提升安全生产意识，健全完善安全生产管理制度，层层压实责任，坚决防范遏制重特大事故。

以上六条防范措施，由宜良县北古城镇人民政府督促落实。

宜良县“8·28”事故调查组

2023年10月10日