宜良工业园区“6.17”触电死亡

事故调查报告

2019年6月17日16时43分，宜良工业园区昆明瑞泰塑业制造有限公司生产过程中发生一起触电致1人死亡事故。

事故发生后，县委、县政府主要领导高度重视，指派相关部门人员迅速赶到事故现场安排事故应急处置，县政府授权由县应急管理局牵头组织县公安局、县总工会、县人社局、县民政局、工业园区管委会、北古城镇人民政府成立事故调查组，开展事故调查，查明事故原因,并邀请县监察委对事故调查工作进行全程监督。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）, 事故调查组根据“四不放过”的原则，调查组经过现场勘验、调查取证、综合分析，已查明事故原因，认定事故性质和责任，提出对相关责任单位和责任人员的处理意见和整改措施。

一、事故概况

1.事故发生时间：2019年6月17日16时43分。

2.事故发生地点：昆明瑞泰塑业制造有限公司覆膜车间。

3.事故发生单位：昆明瑞泰塑业制造有限公司。

4.事故类别：触电事故

5.事故等级：一般事故

6.伤亡程度：死亡1人

死者郭显顺，男，61岁，四川省南充市嘉陵区陵江乡敖家庙村5组16号，身份证号码：51292119580407xxxx。

7.事故直接经济损失：120万元。

二、事故单位情况

昆明瑞泰塑业制造有限公司,成立于2014年09月05日，为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：黄春河，注册资本：伍佰万元整，该公司持有：《营业执照》（统一社会信用代码：91530125316309805W，经营期限：2014年09月05日至2064年09月05日），经营范围：塑料彩条布、汽车蓬布、塑料色母、薄膜、增白剂、编织布等制造、销售、商品进出口贸易（依法须批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），公司地址：云南省昆明市宜良县工业园区。

三、事故发生经过及事故报告和事故救援情况

（一）事故现场勘查、事故发生经过

1.事故现场堪查情况：事故发生地点位于昆明瑞泰塑业制造有限公司覆膜车间，覆膜机火电桩线路绝缘无防护装置，覆膜机安全通道防护栏杆（铁管）无绝缘防护设施。

2.事故发生经过：2019年6月17日16时43分，在昆明瑞泰塑业制造有限公司覆膜车间，覆膜车间主任郭显顺（死者）因最近几天覆膜机出膜质量问题，在没有通知电工、没有停机的情况下，擅自用手捡起一根塑料棍，去测试覆膜机机头发热管温度。在测试过程中，他左手拉着覆膜机安全通道防护栏杆（铁管），右手拿着塑料棍伸过去够覆膜机发热管不慎触到覆膜机上的火电桩，身体形成导体，发生触电事故。

（二）事故救援情况

事故发生后，当时机台工作人员陈善星看到郭显顺摔倒后立即断电，郭显顺当时已经昏迷，机台工作人员陈善星、陈善才，去抬他抬不动，通知了郑金林、杨富玉，几人合力抬下来后，杨富玉对郭显顺现场进行了心肺复苏急救，该公司领导黄春河赶到现场后，拨打了120急救，因园区距离县医院较远，为避免延误抢救时间，黄春河决定用厂车把郭显顺送去医院，由黄春河开车，谭国宏、郑金林、雷良陪同，在送医路上，郑金林、雷良一直都在为郭显顺做心肺复苏，到宜九公路左营加油站路口遇到赶来的120急救车，在120急救医生抢救十多分钟后，郭显顺瞳孔放大，已无心跳，医生宣布郭显顺抢救无效死亡。

（三）事故报告和事故处置情况

宜良县应急管理局于2019年6月17日18时15分接到报告后，局长董正东立即组织相关工作人员会同工业园区管委会有关人员赶赴事故现场进行勘查，开展事故善后工作，进行现场堪查和事故原因调查。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

郭显顺（死者）作为覆膜车间主任，仰仗自身工作经验丰富，盲目自信，安全意识淡薄，违反安全生产操作规程，在不通知电工、不停机、不断电的情况下，越权操作、违规操作，造成自身触电身亡，现场机械设备、覆膜机火电桩线路无绝缘防护装置保护，是事故发生的直接原因。

  （二）事故间接原因  

企业未落实安全生产责任制，安全生产规章制度执行不严格，对职工的安全培训教育不到位，职工劳动纪律差、安全意识淡薄是导致此次事故发生间接原因。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，这是一起触电致死的生产安全责任事故。

  五、事故发生单位安全生产制度规定及安全生产措施落实情况

昆明瑞泰塑业制造有限公司虽然建立了各项安全生产管理规章制度及安全操作规程，定期组织安全检查，定期开展安全生产教育培训，有安全生产会议记录。但该公司一是安全教育培训成效不明显，职工遵章守纪的自觉性和安全意识不强；二是现场机械设备、覆膜机火电桩线路无绝缘防护装置保护，安全生产规章制度操作规程执行不严格。

六、事故发生单位安全生产监督管理情况

昆明瑞泰塑业制造有限公司，属县应急管理局综合监管，工业园区管委会属地管理，企业负主体责任的方式。

2019年1月到5月，县安监局分别到该企业开展执法安全检查2次，工业园区安全环保处到该企业检查3次，工业园区安全环保处于2019年5月31日聘请省级安全生产专家到该企业进行专业检查，同时督促企业建立健全企业安全生产规章制度及安全操作规程，指导企业建立安全生产管理台账。在县安监局和园区管委会的督促指导下，企业2018年5月完成建设项目安全“三同时”工作，于2018年12月完成安全生产“三级”标准化创建工作，并授牌领证。

七、事故责任的认定以及对事故单位和责任者的处理建议

  （一）事故责任单位处理建议

昆明瑞泰塑业制造有限公司安全生产规章制度落实不严格、现场机械设备，覆膜机火电桩线路无绝缘防护装置保护，对职工的安全培训教育不到位，对此次事故负有管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款：发生一般事故的，处20万元以上50万元以下的罚款之规定，建议由县应急管理局依据相关法律法规对昆明瑞泰塑业制造有限公司给予行政处罚。

  （二）事故单位责任人处理建议

1.郭显顺（身份证号码：51292119580407xxxx）昆明瑞泰塑业制造有限公司覆膜车间主任，郭显顺（死者）上班期间思想懈怠，自我保护意识不强，仰仗自身工作经验丰富，盲目自信，安全意识淡薄，在不通知电工、不停机、不断电的情况下，越权操作、违规操作，导致事故发生，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究相关法律责任。

2.黄春河（身份证号码：33032519780516xxxx）昆明瑞泰塑业制造有限公司法人，也是该公司安全生产领导小组组长，安全监管不到位，对此次事故的发生负有管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款：发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款之规定，建议由县应急管理局依据相关法律法规对其进行行政处罚。

八、事故防范和整改措施建议

（一）宜良工业园区管委会要认真履行对昆明瑞泰塑业制造有限公司的属地监管工作职责，督促企业严格按照有关法律法规和标准要求，认真开展现场安全生产隐患排查，完善企业和生产现场作业安全管理规章制度。并以此为契机，开展经验教训的学习，避免类似事故的发生。

（二）昆明瑞泰塑业制造有限公司作为责任主体，要抓好以下几个方面的落实：

1.要抓好规章制度和操作规程的学习贯彻。要严格落实规章制度和操作规程，组织全体员工深入学习公司、工段、班组制定的规章制度和操作规程，提高员工做好安全生产工作的自觉性和主动性，树立员工遵章守纪、照章办事的安全意识，杜绝有章不循、有禁不止、违章冒险作业的现象。

2.加强生产现场隐患排查治理。要立即整改事故现场存在的安全隐患，按照国务院、省、市政府关于做好生产现场隐患排查治理工作的有关要求，认真开展隐患排查治理，要克服把存在当习惯、把习惯当合理的麻痹思想；要做到全员发动，全员参与、全方位不留死角的排查，对排查出的隐患要安排专人负责整改。

3.切实抓好现场安全管理工作。要牢固树立“以人为本”的理念，围绕从业人员的生产活动行为和过程抓防范措施的落实，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”安全生产方针，整合监管力度，持续规范安全秩序，做到从业必须讲安全、过程必须受控制、行为必须受约束；做到不安全不作业、采取相应的防范措施，确保设施设备配备齐全规范、工具器具完好有效、从业人员应知应会、教育培训到位、应急处置准备充分，确保作业活动依法组织开展。

4.开展事故警示教育，加强事故防范和控制。要对公司全体职工开展事故警示教育，加强事故防范和控制，防止类似事故的再次发生。

（三）本次事故的防范和整改措施由宜良工业园区管委会督促昆明瑞泰塑业制造有限公司抓好落实，并将落实情况报事故调查组。